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女
聯絡人
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與個案關係
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父母
子女
兄弟姐妹
配偶
朋友
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聯絡人手機
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個案經濟狀況
請選擇經濟狀況
一般戶
中低收1.5至2.5倍
中低收1.5倍以下
低收入戶
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無
肢體障礙
智能障礙
失智症
多重障礙
植物人
視覺障礙
聽覺障礙
平衡機能障礙
慢性精神障礙
聲音或語言機能障礙
重要器官失去功能
顏面損傷
自閉症
癲癇症
罕見疾病
其它
程度:
請選擇程度
輕度
中度
重度
極重度
居住地址
*必填
地址
戶籍地址
地址
獨居
*必填
否
是
為社會局列冊管理個案
看護
*必填
無
有
本籍
外籍
小時/天
人
疾病狀況
無
有
高血壓
糖尿病
腦中風
心臟病
失智症
巴金森氏症
慢性阻塞性肺病
癌症:
癌症名稱
其他:
其他名稱
(可複選)
管路
*必填
無
有
鼻胃管
氣切
導尿管
造瘻
其他:
其他名稱
(可複選)
壓瘡
無
有
二、欲申請服務之種類
服務種類
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照顧服務
居家服務
日間照顧
家庭托顧
輔具購買、租借及居家無障礙環境改善服務
老人營養餐飲服務
長期照顧機構服務
交通接送服務
居家護理
喘息服務
復健服務
其他:
其他服務
案主(家)主要問題及需求
三、填表單位
填表單位
*必填
請選擇填表單位
自行申請
親朋好友
鄰居
醫療單位
村里長
其他
轉介者/通報者
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電話
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傳真
驗證碼
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